Dossier d'inscription en ligne

Civilité * Mme   Mlle

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Votre E-mail Personnel *

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N° de Téléphone Portable Personnel *

Si vous n'avez pas encore de passeport mettre 'Néant' dans tous les champs et dans les cases 'DÉLIVRÉ LE' et 'DATE D'EXPIRATION' laisser la date du jour.

N° Passeport *

Délivré le (JJ-MM-AAAA) *

A (Ville/Pays) *

Date d'expiration (JJ-MM-AAAA) *

Votre nom exact figurant sur votre passeport *

NationalitÉ figurant sur votre passeport *

Ces informations sont destinées au service médical afin de mieux vous prendre en charge sur le terrain si cela était nécessaire.

N° Sécurité sociale *

Groupe sanguin *

Rhésus *

Asthme * Oui   Non  

Spasmophilie * Oui   Non  

Allergies, etc...

Antécédents

Traitements en cours

Savez-vous nager * Oui   Non  

Votre taille *

Votre poids *

Nom et prénom de la personne à contacter *

Son Portable *

Avez vous déjà participé au Raid Amazones * Oui   Non  

Si OUI en quelles années

Taille Tee-shirt * S   M   L   XL

Taille sweat * S   M   L   XL

Taille gilet - coupe vent * S   M   L   XL

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Nom officiel de l'équipe

Recherche de coéquipières sur le Meeting Point * Oui   Non  

Détaillez votre niveau sportif pour le meeting point / mise en contact. 164 caractères max

Veuillez écrire votre nom et le nom de votre (ou vos) coéquipière(s) pour que nous puissions vous rattacher en équipe *

Composition * 2   3  

Équipiére N° 1 (chef d'équipe)

Équipiére N° 2

Équipiére N° 3

IMPORTANT : Chacune de vos coéquipières devra remplir individuellement son dossier en passant par le site.

* Champs obligatoires

 

  Je certifie que les données fournies sont exactes.

Une fois pré-inscrite vous recevrez un mail de confirmation avec les liens qui permettent d'accéder à votre dossier pour changer à tout moment vos informations.